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最新调查
    “零铅工程”评估量表
挑食、偏食
成绩落后、记忆力差
免疫差、易感冒、发烧
多动、疲乏、烦躁不安
注意力不集中、理解差
腹痛、经常便秘或腹泻
补钙、锌、铁效果不好

  
  • 儿童铅中毒防治有什么进展?
儿童铅中毒防治有什么进展?

 

        铅是一种具有多脏器毒性,尤其是神经和血液毒性的重金属元素。由于铅及其化合物的广泛应用,我们中的绝大多数人体内或多或少有铅的存留(即铅暴露),我们的日常生活已离不开铅的帮助和侵扰。过去认为,铅在体内的蓄积的量超过一定水平才会危害健康。现在发现,铅的毒性并没有阈值性,极低浓度的铅暴露就可以损伤大脑,引起儿童生长发育和智能发育阻滞,所以,铅在人体内的理想浓度应该为零(这就是“零铅工程”追求的目标)。

 由于孕产妇和儿童处于特殊的生理发育期,机体对铅的吸收率高而排泄能力弱,骨骼中蓄积的铅向血液和软组织的流动性大,而且儿童经口和呼吸道摄入铅尘的机会较多,中枢神经系统的保护机制尚未建立完善,对铅的毒性作用易感性强,因而更容易发生铅中毒。在同一环境同一接触水平下,铅对胎儿和儿童的毒性作用更明显。

 一、儿童铅中毒诊断标准的演化与新进展

 从20世纪初开始,健康专家就开始怀疑儿童铅暴露会带来严重的后果。到20世纪中期,每年有数千名儿童患上铅中毒脑病,亦称脑肿胀;这些儿童中有三分之一死亡,而幸存儿童中大部分遗留有不同程度的智能残障等后遗症。为此,20世纪60年代即有美国人提出应将儿童铅中毒作为公共卫生问题进行宣传教育。当时的美国健康、教育和福利部是预防儿童铅中毒的积极倡导者。在公众不断呼吁下,1972年,美国联邦政府资助的大规模儿童血铅筛查计划开始执行。到1981年,共筛查1~6岁儿童398.7万名,出乎意料地发现约25%~40%的儿童血铅水平超过目前诊断标准的中度铅中毒水平,其中3万多名达到重度铅中毒水平的儿童接受了政府强制进行的驱铅治疗。血铅筛查的事实强烈表明,居住在“铅污染工业区”之外,并没有明显的铅污染接触史的儿童也受到铅的影响,儿童铅中毒已成为现代社会普遍存在的公共卫生问题。

 之后,一系列重要研究蜂拥而至,结果显示:铅的毒性作用在血铅水平很低时已经存在,(即认为铅的毒性作用是无阈值性的),而这些看似没有症状的儿童在认知、感觉、运动和心理方面存在不同程度的功能障碍,如学习困难、成绩下降、智商低下、课堂中的不良行为增多等。基于这些研究,儿童铅中毒从一个传统的临床综合征转变成为功能损害的亚临床概念。这促使美国儿科学会1985年将儿童铅中毒的诊断标准确认为100ug/L(100微克/升);这一标准在1991年得到美国疾病控制中心(CDC)的认可,同时强调0~6岁儿童每年应该按要求进行血铅筛查。至此,儿童铅中毒被定义为:只要儿童血铅水平超过或等于100ug/L,不管其有无相应的临床症状、体征以及生物化学改变,即可诊断为儿童铅中毒

 制定该政策的美国疾病预防控制中心(CDC)明确指出100µg /L不应被视为造成有害影响的下限,若发现儿童血液中铅浓度高于100g/L,必须进行公共卫生干预。现在,美国各州政府的儿童血铅筛查计划表已排到2020年。在1994年,这一诊断和相应的分级标准得到国际儿科学大会的认同,成为世界各国的进行儿童铅中毒诊断分级和干预的标准,收录在尼氏儿科学,我国儿童保健学会200012月在《中国儿童保健杂志》刊文确认这一诊断标准,次年在教育部医疗卫生专业的统编教材《儿科学》(本科)中也沿用了这一标准。

 值得注意的是:因我国民众对“中毒”一词易产生歧义,我国卫生部在2006年初,又创新性提出“高铅血症”一词替代国际通用的儿童铅中毒诊断标准,并把“儿童铅中毒”的诊断标准确定为200µg /L。由于“高铅血症”无法合理翻译,儿童铅中毒诊断标准不一,在国际级期刊和杂志上发表论文需重新规范,望大家在实际工作中,根据情况合理应用。

        二、美国现行的血铅安全标准值过高   

 数十年来,经由全世界医学界的努力,逐渐确立起环境低浓度铅暴露会引发孩子智商及认知能力的障碍的致病观念。这在公共卫生是一项重要发现。许多社会底层的孩子,可能因铅暴露造成智商损伤,而永远无法得到新生的机会。幼童如果血中铅浓度大于100µg/L,则较容易出现学习及行为障碍。根据调查研究显示,牙齿的铅浓度虽然在正常范围,但铅越高,智商越不足。最近多篇研究论文也指出,孩子的血中铅浓度也与他们的听力异常、发育迟缓、多动、攻击性及反社会性行为、视觉与运动的协调、及识字能力的障碍密切相关。有些学者甚至认为,减少孩子环境铅暴露是降低青少年犯罪的最有效方法。

 据报道,美国有关地区曾调查900多名小学生的血铅浓度,平均浓度为55µg/L,其中一成学生血铅超过100µg/L。调查发现学童的血铅浓度越高成绩越差,尤其语文及社会学科最明显。平均血铅每上升3µg(微克),则成绩退后一名。同样,许多研究也发现,孩子血中铅浓度高于50ugL,即可能有明显智商方面的伤害出现。还有研究表明,在孩子出生之前对铅的低水平暴露比出生后可能会造成更大的伤害。这间接地指出联邦政府为了防止先天性损害导致儿童智力低下而制定的血铅安全标准值过高了。

 一份由世界卫生组织(WHO)欧洲区出版的基本事实说明中把铅确认为对儿童影响最严重的有毒化学物质,并指出其影响对2-3岁的儿童尤为严重。这些影响包括:学习能力迟钝,注意力缺陷,儿童的协调、视觉、空间和语言能力紊乱,龋齿以及贫血等。布鲁斯•拉菲尔(Bruce Lanphear)于2000年进行的一项研究表明,血液中的铅浓度即使只有25 µg/L,就可以导致儿童数学和阅读成绩下降。

 20095月在日内瓦召开的“可持续发展问题世界首脑会议”将铅接触确认定为造成全球疾病负担的二十个主要风险因素之一,提出“逐步去除涂料中铅使用的提案”。同时,在《对采取国际行动减少铅危害的支持》中指出全世界范围内有40%的儿童血液中铅浓度高于50 µg/L,其中有97%的儿童生活在发展中国家。这一铅接触水平是令人震惊而不可接受的。世界卫生组织认为,血液中铅浓度达到50µg/L就有可能引起智商下降;部分研究人员呼吁,儿童血液中铅浓度达到20µg/L就应采取行动。

         三、铅的危害和儿童铅中毒的表现

 铅的毒理机制与铅及其化合物的化学特性密切相关,概括起来有以下几个方面:

   1、  阻滞钙锌铁等二价金属离子的吸收、代谢和功能活动;

   2、  影响细胞兴奋性,干扰细胞信息传导;

   3、  引起组织过氧化和自由基损伤;

   4、  干扰DNA的复制、转录和蛋白合成;

   5、  引起酶、受体、通道等活性蛋白成分的失活;

   6、  破坏细胞和血管基底膜的完整性,引起细胞和组织水肿;等等。

 总之,铅对机体几乎所有的脏器和组织均有不同程度的毒性作用,由于组织器官的功能活动各有其特点,受到铅损伤后,表现也是多种多样的。

 ㈠不良的学习表现——认知心理学

 铅中毒主要影响儿童的智能和行为发育,受到铅毒侵袭的孩子,早期主要表现为认知和心理行为的异常,这是由于铅阻滞和干扰神经信息感知、传导、整合、传出和效应而造成的。在认知方面,可出现注意力涣散,视知觉和听知觉迟缓,阅读和理解能力下降,运算和写作能力下降以致学习成绩下降等。与此同时还会有不良行为的增多,如多动,反应慢,运动不协调,异食(爱咬指甲、吃手指、和墙皮等),易激惹,攻击性及反社会性行为增多等。

随着病程的延长,大多数孩子会出现逆境承受能力和环境适应能力的降低,这是大脑皮层高级神经活动受到阻滞的结果,孩子会表现出胆小退缩,思维局限,受不了委屈,易哭闹,粘人,不合群,情感淡漠,孤独甚至自闭等。

 在家里,由于缺乏同龄儿童的对比很难引起家长的注意。但是,在学校这些孩子的学习行为总是与其他孩子有较大的差异,很容易引起老师的“特别”关注。加强与老师的日常沟通,对这些表现早期予以警惕,积极配合医疗机构的血铅检查是不难发现儿童铅中毒的。

 ㈡非特异的症状与体征

 血铅高的孩子往往会出现多个系统损伤的非特异表现。

  1、精神行为:多见没精神,爱打瞌睡,情绪时好时坏,有的表现的爱烦躁、易激惹和攻击行为增多,年龄小的孩子则会出现交友和交流困难。

  2、神经系统:多见注意力不集中,多动,易疲乏,记忆力减退和学习成绩下降。有的孩子会经常叫嚷头晕、头疼、恶心;有的会出现视力和听力减退,反视听应变慢,或者看书丢三落四;严重的会有手、足麻木和无力,垂腕、垂足,外周神经麻痹,瘫痪、惊厥、抽搐,甚至死亡。

         3、造血系统:面色苍白,口唇、甲床和掌纹变白,贫血,

         4、消化系统:食欲不振,口腔有异味,龋齿增多,齿龈有黑线,偏食,喜欢闻汽油味,喜欢咬异物(手指、指甲、玩具),时常叫嚷肚子痛。有的会便秘或腹泻,或便秘腹泻交替。

         5、免疫系统:体弱多病,免疫力低,经常感冒、发烧,一生病就易咳嗽和高烧,反反复复。

  6、组织代谢:由于钙锌铁等二价金属离子的吸收、代谢和功能活动受到阻滞,孩子总是表现的缺钙、缺锌、缺铁。容易出现腿抽筋、龋齿、佝偻病、贫血、异食癖、腹泻、急慢性感染、厌食、脱发、皮炎、免疫力减弱和智力下降等,影响生长发育。

  7、骨骼、运动系统:长得慢,身高和体重总是不增加。些孩子经常感到膝关节下面疼痛,运动总是不如其他孩子协调,老爱笨手笨脚,磕磕碰碰。

         8、心血管系统:心慌,乏力,自汗,心律不齐,房室传导阻滞,高血压,心肌炎等。研究表明,儿时铅中毒,成年后发生脑中风和冠心病的风险明显增加。

  9、其他:肝肾功能不全(糖尿、氨基酸尿),内分泌功能紊乱(促甲状腺激素和生长激素减少),肥胖等。

 ㈢辅助检查

 1、 血象:幼稚和破碎红细胞增加

 2、 血生化:血红蛋白减少,游离原卟啉和锌卟啉增加

 3、 影像学: 膝关节X光片可见胫骨颈高密度铅线;脑核磁可见皮层、海马回和丘脑周边有水肿和钙化改变。

 ㈣确诊与分级

 目前,血铅检测是进行儿童铅中毒诊断和分级的唯一指标。常用的检测方法有光化学和电化学两种:

  1、光化学法  是利用铅原子特定的发射和吸收光谱,对其浓度进行测定的方法。包括直接测定样品中铅原子的发射光谱的质谱法,和测定样品对铅原子特定光谱吸收量的原子吸收光谱法。原子吸收光谱法所用仪器价格比较低廉,在我国比较普及,目前多用原子吸收石墨炉法和原子吸收钨舟法。

  2、电化学法  原理是要求铅必须从其复合物中分离出来,并且以游离态Pb2+离子存在,在镀汞的石墨电极上加负的电势使游离Pb2+被电镀在镀汞的石墨碳电极表层。然后在特定条件下,使Pb2+从电极表层再大量溶出,产生电流而对其浓度进行测定的方法。此电流值正好与血样中铅浓度的大小成比例。包括微分电位溶出法和阳极溶出(伏安)法等。微分电位溶出法与阳极溶出伏安法不同的是,后者靠工作电极上加入反向电势使Pb2+溶出,而前者靠化学试剂(氧化剂或还原剂)的氧化或还原作用使其溶出。我国多用微分电位溶出法,由于在溶出过程中没有电流流过工作电极,对样品溶液中存在的电活性物质干扰不敏感,因此样品不消化完全可以进行测量,由于溶出信号进行了微分处理,灵敏度大大提高,对浓度很低的痕量元素也能测定。

 美国CDC儿童铅中毒指南指出:血铅水平超过或等于10ug/dl(即100 ug/L),无论是否有相应的临床症状、体症及其他血液生化变化即可诊断为铅中毒,并且把儿童的血铅水平分为五级,用以表示不同的铅负荷状态。

 Ⅰ级:<10ug/dl。相对安全(但已具胎儿毒性,易使孕妇流产、早产,胎儿宫内发育迟缓);

 Ⅱ级:10-19ug/dl。可影响神经传导速度和认知能力,使儿童易出现头晕、烦躁、注意力涣散、多动;

 Ⅲ级:20-44ug/dl。可引起缺钙、缺锌、缺铁,生长发育迟缓,免疫力低下,运动不协调,视力和听力损害,反应迟钝,智商下降,厌食、异食,贫血,腹痛等;

 Ⅳ级:45-69ug/dl。可出现性格改变,易激惹,攻击性行为,学习困难,腹绞痛,高血压,心律失常和运动失调等;

 Ⅴ级:≥70ug/dl。可导致多脏器损害,铅性脑病,瘫痪,昏迷甚至死亡。  

 此外,国内外尚有学者应用发铅、骨铅、尿铅、乳汁铅和脐带血铅进行机体染铅情况评估的。其中,发铅代表在这段头发生长期间机体摄入铅的情况,由于易受发质和头发污染的影响,检测结果偏差较大,可接受上限的参考范围为7-14 ug/g;骨铅,尤其是牙齿铅基本能反映从胚胎受孕到检测采样这段时间内,机体摄入和蓄积铅的情况,由于样品不易采集,临床基本不用;尿铅主要反映机体排泄铅的实际情况,一般血铅越高尿铅越多,在进行排铅治疗时尿铅会出现排铅峰值,临床可依此来监测排铅治疗的效果;乳汁和脐带是产后产前母子沟通的纽带,乳汁铅和脐带血铅基本可以反映铅通过母体向胎儿转移的程度,铅含量越高,儿童发生继发性铅损伤的风险越大。

 四、儿童铅中毒的治疗

 美国CDC儿童铅中毒指南》和我国卫生部《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则(试行)》的要旨,专家提议:对于Ⅳ~Ⅴ铅中毒儿童,应在48小时内复查血铅,如获证实,应立即进行染铅原因的追查,脱离铅接触,同时予以药物驱铅治疗;对于Ⅲ铅中毒儿童,在一个月内复查血铅呈进行性增高者,也应立即进行染铅原因的追查,脱离铅接触,同时进行药物驱铅治疗;对于Ⅱ~Ⅲ的铅中毒儿童和血铅水平在50ug/dl以上的铅暴露儿童,应尽可能进行染铅原因的追查,同时进行营养干预,提供健康生活指导。

 ㈠  药物驱铅治疗

 药物驱铅治疗必须在医生指导下在院内进行。目前常用的药物为螯合剂类化学品。

  1、二巯基丁二酸(DMSA  0.25g的胶囊制剂,每天12次,每次1/21粒,连用3 天, 停药4天为一疗程。美国国家食品与药物管理局正式批准的驱铅药,该药主要通过与铅结合成水溶性络合物从肾脏由尿排出,适用于儿童铅中毒的治疗。

  2、依地酸二钠钙(CaNa2EDTA  0.5%的注射液制剂,加入5%葡萄糖,缓慢静注,每天总量不超过50mg/kg(儿童每天不超过1g),在612h内静脉滴入,或分2次静脉缓注,持续23天,间歇510天为一疗程,一般可用35个疗程以后根据病情,间隔36个月再用。小儿进行此项疗法,最好先用小量,即以0.25g溶于5%葡萄糖200ml中,在1h以上徐缓滴入,如4h内无不良反应,再用上述剂量注射。

 此类药物最大缺点是不易穿透细胞膜驱除细胞内铅,在排铅的同时非特异性排泄内源性的必需微量元素(钙、锌等)及维生素(BEC等),而干扰机体正常生理和生化功能。在量大使用螯合剂时,肾脏和肝脏功能也会有损害。所以,在临床应用中要注意监测血钙锌铁含量、尿常规及肝肾功能,如有异常,应立即停药。

 ㈡  促进排铅的营养干预

 许多食物及其营养成分具有促进排铅、抵御铅损害和促进组织修复的作用,因此,营养干预是防治儿童铅中毒的首选。消除儿童铅超标时,“只排不补”,会加重脏器负荷,同时影响钙、锌、铁等微量元素的代谢和平衡;“只补不排”,铅毒会长期滞留体内,损伤儿童的大脑,同时继续影响儿童的生长发育和智能。所以,只有将“排除铅毒”与“补益强身”科学地相结合,才是防治儿童铅中毒最安全、合理、有效的办法。目前,用的最多的是同时具有促进排铅和增强机体抵抗力双重保健功能的益童成长牌力德希口服液。它们在促进机体排除铅毒的同时,能增强免疫力,补充儿童生长发育所必须的锌、硒、铁等微量元素,保护大脑,提升智力。营养干预的机理为:

  1、阻止铅吸收

    合理补充钙铁锌硒等矿物质,能竞争性抑制铅在胃肠道的吸收和转运,促进铅排泄;高亲和力植物粗多糖可与铅结合形成凝胶,促进铅从粪便排泄。

  2、促进铅解离和排泄

   多种微量元素可激活组织活酶,促进铅从组织解离;植物萃取精华中富含活性-SH-OH,可从组织中置换出铅,促进铅排泄;大量的生物-COOH和黄酮与铅络合形成可溶性复合物经尿排出体外。

  3、解毒和抗损伤

  富含硒、生物解毒素及维生素等,有助于结合铅,拮抗铅引起的氧化与自由基损伤;解放被铅封闭的通道,受体和活酶等,恢复正常代谢与功能活动

  4、增强免疫力,促进修复

  富含硒、锌、植物粗多糖和维生素等,可以调节免疫,增强机体抗病能力;补充机体所需的氨基酸、矿物质、微量元素和维生素等,调节代谢机能,促进生长发育。

  益童成长牌力德希口服液的用法用量为:口服,12个月龄以下,每日1支(10ml),分4-3次服用;1-3岁,每日1支;4-11岁,每日2次,11支;12岁以上,每日2-3次,11支。空腹服用为佳。人体试验证实,连续服用益童成长牌力德希口服液30天,可以平均降低血铅约40微克/升。临床医生可以结合血铅测定值来推断服用本品的时间和用量。例如,6岁患儿,血铅含量为128ug/L,连续服用本品2个月,血铅基本可以控制在50 ug/L左右。期间不影响任何其他非同类保健食品和药品的使用。

      健康生活指导

    1、  清除铅污染源:加强环境保护,远离工矿企业和交通主干线,拒绝使用含铅油漆和物品等。

     2、  阻断污染途径:培养良好的卫生习惯,勤剪指甲勤洗手,不吸吮手指,不将异物放入口中;蔬菜水果食用前要洗净(苹果和梨应该去皮,以防农药残留),做饭、吃饭前一定要洗手。

     3、  保护敏感人群:适当补充营养素,纠正钙、锌、铁和维生素等缺乏有益于减少铅的吸收,降低体内铅的危害。

 五、儿童铅中毒的预防

 我国铅污染、铅中毒状况较为严重和普遍,大气、水源、土壤、食物都遭到了不同程度的污染。已经知道造成危害的重要途径除工业污染外,还有含铅汽油的废气污染,铅作业工人对家庭环境的污染,燃煤污染,室内油漆、学习用品及玩具和食物摄入等途径。但是,目前还缺乏对我国不同区域城乡居民生活中铅的来源及其危害的动态监测,所以,儿童铅中毒的预防只能由每一个家庭从自我防护做起。生活中铅污染的来源和相应的防护办法如下:

        1、避免报纸、塑料袋上的字、画等印刷品直接包装食品。因印刷物的油墨中含有相当量的铅,它可污染食品(尤其是油脂类和酸性食品)。

        2、陶瓷的彩釉、水晶盘子或玻璃器皿含铅较多,避免使用这些含铅容器或内部绘有花纹的瓷器盛装食品;买罐装食品时,应挑选没有侧接痕的无铅、无焊接剂及缺口的罐头。

 3、水管的铁铸件含铅,每天早晨打开水龙头前3分钟流出的水最好不要饮用,另外,久沸的水会浓缩水中的污染物,包括铅(沸腾时间不要超过5分钟)。

 4、不要用锡器和青铜器如锡壶、锡盅、铜锅等,盛酒饮用或吃火锅。

        5、油漆和涂料中含有大量的铅,易造成居室铅污染。住宅装修尽量不用含铅油漆,新装修的住宅应该通风晾干3个月以上再住。

 6、尽量选用无铅化妆品、梳妆品和爽身粉等。含铅染发剂是一种曾被忽视的铅污染源。

 7、不要在汽车来往较多的马路附近玩耍,因为汽车排出的废气往往含有大量的铅,而且马路及其周边土壤累积有大量铅尘。

 8、国内的文具、玩具表面普遍含铅量较高。长期接触、玩耍和啃咬这些物品易发生铅中毒。此外,小饰品、钥匙和钱币也含铅较高,应避免防入口中。

 9、  家长上班应穿好工服,下班后换上干净衣服再回家,以免将铅尘带回家中。

        10、合理膳食:多喝牛奶,少喝碳酸饮料;多吃蔬菜(海带、胡萝卜、西红柿、洋葱、大蒜等)、水果(刺梨、沙棘、猕猴桃、木瓜、菠萝等)、鱼虾、瘦肉、豆制品和鸡蛋,少吃油炸、烧烤、膨化、方便和铁听罐头;不吃含铅较高的食品,如松花蛋、爆玉米花等。

 


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